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解读《普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法》

 

 

    日前,加拿大28在线预测99印发了《普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法》(以下简称《办法》),于2020年7月1日施行。为便于城镇职工医疗保险管理相关职能部门、经办机构、参保单位和参保人准确理解《办法》相关内容,切实做好贯彻落实工作,促进城镇职工基本医疗保障制度健康发展,现就《办法》出台的背景和主要内容等作如下解读:

一、修订《办法》的背景与意义

《普洱市城镇职工医疗保险实施办法(试行)》2010年4月1日施实至今已运行10年,在运行中出现了新情况和新问题,近年尤其突显的是停产、半停产或关闭、破产等企业参保人的医疗保险续接、医疗保险制度间转移续接和退休医疗待遇计算等亟待解决的问题。同时,随着国家各项法律法规和管理制度的不断规范完善,医疗保险上位政策也在不断地调整健全和修订完善。为妥善解决医疗保险运行中出现的困难问题,让政策更公平、覆盖面更广,必须修订城镇职工基本医疗保险制度,增强医疗保险基金承受能力,更好、更广泛的维护广大参保人的医疗保障权益,以适应经济社会发展的新情况、新要求。

二、政策依据

(一)《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)。

(二)《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)。

(三)《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)。

(四)《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》(云南省人民政府令第86号)。

(五)《云南省社会保险费征缴条例》(云南省第十届人民代表大会常务委员会公告第42号)。

(六)《云南省人力资源和社会保障厅关于城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的通知》(云人社发〔2009〕172号)。

(七)《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生计生委关于进一步完善流动就业人员医疗保险关系转移接续有关问题的通知》(云人社发〔2016〕290号)。

(八)《普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法(试行)》(加拿大28在线预测99公告第24号)。

(九)《加拿大28在线预测99办公室关于印发普洱市建立完善分级诊疗制度实施方案的通知》(普政办发〔2016〕216号)。

三、《办法》修订的主要内容

(一)按机构改革后的机构编制和职能划分调整明确了各相关职能部门的工作职责。(见《办法》第四条)

(二)规范了个体工商户参保规定。(见《办法》第六、七条,修订依据:云南省人民政府令第86号)

(三)为使业务年度和自然年度一致,核定缴费基数取数时间从上年度调整为上上年度。(见《办法》第十二条,修订理由:统一业务年度和自然年度,结合统计部门市平工资发布时间优化业务经办流程)

(四)个体身份参保人的年度集中缴费期从7-9月调整为1-3月。(见《办法》第十九条,修订理由:随着业务年度的变化,调整按年度缴费参保人的集中缴费期)

(五)增加了城镇职工医疗保险个体身份参保人断保后,续保的条件和医疗待遇管理条款。(见《办法》第二十条,修订理由:根据医疗保险运行情况,补充完善政策缺项和盲点)

(六)增加了规范城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险互转条件和居民医保参保年限折算职工医保的管理条款。(见《办法》第二十一条,修订依据:云人社发〔2016〕290号

(七)完善了享受退休医疗待遇的条件和计算方法。(见《办法》第二十二条,修订理由:调整医疗保险双基数到单基数过渡的补充政策,以云人社发[2009]172号和云人社发〔2016〕290号为依据,把退休医疗待遇的条件和计算方法调整为与省级的规定完全一致)

(八)增加了流动就业人员转移续接医疗保险的管理条款。(见《办法》第二十三条,修订依据:云人社发〔2016〕290号

(九)增加了军人的服役年限和军人配偶参加部队医保转入城镇职工医疗保险后缴费年限计算管理条款。(见《办法》第二十四条,修订依据:云人社发〔2016〕290号

(十)进一步完善了参保人退休时缴费年限未达到规定条件的分类补缴措施。(见《办法》第二十六条,修订依据:云人社发〔2016〕290号

(十一)把城镇职工基本医疗保险基金最高支付限额由5万元提高至7万元,取消了原住院医疗费用分段自付比例。(见《办法》第三十五条,修订理由:结合城镇职工基本医疗保险运行情况、基金承受能力和普洱市城镇职工基本医疗保险最高支付限额在全省处于较低水平的实际,适当调整最高支付限额。与此同时,为使医疗保障政策更加简明,在确保参保人医疗保险待遇不变的基础上,取消了原住院医疗费用分段自付比例)

(十二)转往省城驻地昆明市或省外医院住院的,起付标准在原基础上提高了200元为1200元。(见《办法》第三十三条,修订理由:适当控制越来越突出的异地就医行为)

(十三)增加了规范管理转诊转院条款。(见《办法》第三十三条,修订的依据:普政办发〔2016〕216号

(十四)进一步完善了异地就医和异地安置的管理条款。(见《办法》第三十九、四十条,修订理由:根据医疗保险运行和发展状况,优化经办服务)

(十五)删除了以综合考核基本医疗保险扩面、征缴、清欠等各项指标对县(区)基金补助和调剂的条款。(修订理由:市级统筹制度已基本健全完善,市级统筹前县(区)历年结余已全部上解市级财政专户,医疗保险基金实现了全市统收统支,该条款已失去了作用

(十六)按社会保险基金管理的新规定调整了医疗保险基金预决算条款。(见《办法》第四十五条,修订理由:根据医疗保险运行和发展状况,优化管理措施)

(十七)进一步规范了对协议医药机构的管理名称、规范和医药费用的审核拨付规定。(见《办法》第四十二、四十三条,修订依据:云医保〔2018〕16号,修订理由:根据“放管服”工作要求和医疗保险运行发展状况,优化管理服务措施)

  原文链接: http://http://www.dgqgzl.com/info/egovinfo/1001/xxgk_content/1001-/2020-0716001.htm

 

 

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